Tumor-chirurgie

Tumoren en de complicaties als gevolg daarvan vormen de belangrijkste doodsoorzaken bij oudere patiënten.

De gemiddelde leeftijd van gezelschapsdieren in Nederland neemt, dankzij verbeterde leefomstandigheden, geleidelijk toe. De kans op tumorvorming wordt hierdoor groter. Onderzoek en behandeling van dieren met tumoren is dan ook een belangrijk onderdeel van het werk in iedere vooruitstrevende praktijk.

 

Diagnostiek

Voordat kan worden begonnen met de behandeling van een tumorpatiënt, is het van belang de tumor te typeren. Het nemen van een biopt (stukje weefsel) is hierbij een belangrijk hulpmiddel. Het is belangrijk te weten om welke tumor het gaat omdat de behandeling divers kan zijn.


Hiervoor bestaan verschillende technieken:

1) dunne naald aspiratie biopsie (DNAB);
2) dikke naald biopsie (bijv. met een Tru-cut naald);
3) incisie biopsie;
4) excisie biopsie; 

 

Een dunne naald aspiratie biopsie (DNAB) is bijna altijd zonder risico voor de patiënt. De kans op metastasering van de tumor door deze techniek is te verwaarlozen. Beoordeeld door een cytoloog levert de uitslag vaak waardevolle informatie op. Niet in alle gevallen zal dit tot typering van het proces leiden, maar bijvoorbeeld bij een mesenchymale tumor kan wel worden bepaald of het proces kwaadaardig is of niet. Het is niet de bedoeling in dit artikel in te gaan op de verschillende biopsietechnieken. Wel is het van belang te beseffen dat er een risico is mbt uitzaaiingen is bij de drie laatst genoemde methodes.

Bij een dikke naald of incisie biopsie is de lokalisatie ervan zeer belangrijk. Enerzijds moet het relevante informatie over de tumor opleveren, anderzijds moet tijdens vervolgchirurgie de biopsieplaats ruim kunnen worden verwijderd, samen met de tumor, waarna sluiting van de wond nog mogelijk moet zijn. Zo is het bijvoorbeeld belangrijk om de incisie op de ledematen in de lengterichting te doen.

 

 

Histologisch onderzoek leidt in bijna alle gevallen tot een diagnose. Na typering van de tumor dient te worden beslist of en zo ja welk aanvullend onderzoek nodig is om het proces te stageren. Hierbij wordt de omvang van de primaire tumor bepaald, het eventueel aanwezig zijn van klinisch aantoonbare metastasen of para-neoplastische syndromen (symptomen veroorzaakt door de tumor, bijvoorbeeld door hormoonproductie). Door de typering van de tumor, bijvoorbeeld een slecht gedifferentieerd mastocytoom, is in feite zijn biologisch gedrag bekend.

In geval van het mastocytoom zal aanvullend onderzoek kunnen bestaan uit DNAB van de regionale lymfeknopen, echo-onderzoek van milt en lever en buffy-coat onderzoek in EDTA-bloed op circulerende mastocyten. Dit aanvullend onderzoek levert informatie op over al mogelijke uitzaaiingen en zegt iets over de prognose.

 

Een ander voorbeeld is het orale plaveiselcelcarcinoom. Hiervan is bekend dat het zeer laat in zijn ontwikkeling metastaseert. DNAB van de regionale lymfeknoop is het belangrijkste aanvullende onderzoek, terwijl thoraxfoto?s meestal geen metastasen laten zien. Uitzaaiingen zijn op foto’s pas te zien als ze een bepaalde grootte hebben bereikt.

Bij stagering van een tumor hoort vaak ook een algemeen bloedonderzoek. Volledige documentatie van de uitbreiding van het proces en de algemene klinische toestand van de patiënt is van groot belang om een succesvol en verantwoord behandelingsplan op te stellen. De soms noodzakelijke onderzoeksmethoden lijken kostbaar en tijdrovend, maar leveren essentiële informatie op om rationele beslissingen te kunnen nemen aangaande wel of niet behandelen van het dier en op welke manier de beste behandeling kan worden uitgevoerd. Op lange termijn zal dit kostensparend kunnen zijn.

Onderzoeksmethoden als CT-scan en radio-isotopen onderzoek dienen indien nodig te worden opgenomen in het bovengenoemde protocol, in overleg met de eigenaar. Het is immers niet de behandelende dierenarts alleen die beslist of een bepaald onderzoek of behandeling wel of niet plaats moet vinden, maar deze beslissing dient in goed overleg te worden genomen. Zeker wat betreft de financiële aspecten ligt de uiteindelijke beslissing bij de eigenaar.

Mogelijkheden van behandeling

Onderscheid kan worden gemaakt in een curatieve of palliatieve therapie. Palliatief betekend het verminderen van lijden en leidt dus niet tot genezing, curatief heeft als doel genezing te bereiken. Een oncologisch riskante benadering is: afwachten of het proces groeit en even niks doen.


De veterinair ter beschikking staande behandelingsmogelijkheden zijn: chirurgie; chemotherapie; radiotherapie; hormonale therapie; immunotherapie; nutritionele ondersteuning;

Het uitgangspunt van iedere behandeling van de tumorpatiënt dient te zijn dat de kwaliteit van het nog resterende leven van het dier is gewaarborgd.

Dit moet dan ook expliciet worden uitgesproken in de richting van de eigenaar van het dier. Het houdt in het geval van onze praktijk in dat eigenaren altijd een beroep op ons kunnen doen om eventuele problemen direct op te lossen. Oncologie in de praktijk is teamwork, waarbij ook de assistentes een belangrijke rol spelen. Juist door het contact dat zij hebben met de eigenaar, bijvoorbeeld tijdens het assisteren bij chemotherapie, ontstaat dikwijls een bijzondere band. Hierdoor hebben zij ook een belangrijke functie tijdens periodes waarin het niet zo goed gaat met het dier of rondom een euthanasie.

 

Chirurgie

Tumorchirurgie veronderstelt een goede kennis van het biologisch gedrag van de te behandelen tumor. In het geval van het mastocytoom zal bij chirurgische verwijdering een marge moeten worden aangehouden van 3 cm rondom en 1 weefsellaag onder de tumor. Voor het plaveiselcelcarcinoom, dat veel minder de neiging heeft te infiltreren in zijn omgeving, geldt een veel kleinere marge. Indien de situatie dit niet toelaat, is het zeker geen contra- indicatie om dichter op de tumor te opereren. Men dient zich hier dan wel goed van bewust te zijn en volgend op de chirurgie een aanvullende behandeling in de vorm van chemotherapie of radiotherapie te starten. Binnen de tumorchirurgie kan vaak ook bij uitstek worden gebruik gemaakt van reconstructietechnieken zoals vasculaire huidlaptranspositie. Soms is het geen slechte optie om te kiezen voor een ruime verwijdering van de tumor, een partiële sluiting van de wond en genezing per secundam (dat wil zeggen dat de wond vanzelf moet genezen en sluiten)af te wachten, onder goede begeleiding.

Het uitzaaien van tumorcellen door besmet instrumentarium is een speciaal risico. Tijdens de operatie van een kwaadaardig proces dient men dan ook te wisselen van instrumenten. Eventuele procedurefouten zullen in het operatieverslag moeten worden opgenomen en soms aanleiding kunnen zijn tot een bijstelling van de behandeling na de operatie. Vanzelfsprekend zal goede pre- en postoperatieve pijnstilling dienen te worden toegepast.

Histologisch onderzoek van het verwijderde weefsel is zeer belangrijk. Met name dient extra aandacht aan de snijranden van het specimen te worden besteed. Plaatsen die voor de chirurg van speciaal belang zijn kunnen met Oost-Indische inkt of een hechtdraad worden gemerkt. Bij vragen of onduidelijkheden kan een goed contact met de patholoog zeer waardevol zijn. Het geeft onder meer informatie of de tumor geheel verwijderd is.

 

Chemotherapie

Deze mogelijkheid van behandelen is binnen de diergeneeskunde nog steeds een onderwerp waar geen consensus over bestaat. Het wordt wel toegepast in specialistenklinieken maar is niet geschikt voor alle tumorziekten. Te allen tijde moet ook de kwaliteit van leven niet uit het oog worden verloren.

Preventie van tumorziekten

De dierenarts zal ook een steeds belangrijker rol gaan spelen in de preventie van tumorziekten. Door een beter inzicht in de processen welke een rol spelen in de ontwikkeling van tumoren, zullen vaker preventieve adviezen kunnen worden gegeven. Nogmaals, afwachten is geen goed advies, in principe is elk bultje verdacht, waarbij bijvoorbeeld leeftijd wel in het oordeel wordt meegenomen.

Een voorbeeld is de carcinogene beïnvloeding van melkkliercellen bij hond en kat door endogene en exogene progestativa. Dit zijn hormonen die de vruchtbaarheidscyclus beïnvloeden en worden door het lichaam aangemaakt of toegediend. Met in gedachten de recente inzichten in het ontstaan van mammatumoren, lijkt het mij ethisch onjuist om een eigenaar van een hond of kat, die vraagt om een behandeling ter voorkoming van loopsheid of krolsheid, niet nadrukkelijk te wijzen op de voordelen van een operatie (sterilisatie of castratie0 t.o.v. het toedienen van progestativa. In onze praktijk is door het geven van het advies van operatief ingrijpen na de eerste loopsheid het aantal antiloopsinjecties gereduceerd tot nul. Hiermee is ook het aantal chirurgische ingrepen ter verwijdering van mammatumoren teruggebracht tot een fractie van het vroegere aantal.

Als tweede voorbeeld de toename van het aantal "vaccin induced sarcomas", door gebruik van geïnactiveerde entstoffen, bij katten. Door een chronische ontstekingsreactie op de entplaats, welke wordt veroorzaakt door het adjuvans in de entstof, kunnen fibrosarcomen ontstaan. Met name aluminium hydroxide als adjuvans kan dit veroorzaken, maar er ontstaan steeds meer aanwijzingen dat ook andere adjuvantia hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn. Het gebruik van geïnactiveerde vaccins bij katten dient dan ook door de dierenarts kritisch te worden bekeken. Het is niet ondenkbaar dat gezien de ontwikkelingen in de USA betreffend de herziening van het vaccinatieprotocol van een jaarlijkse naar een driejaarlijkse enting, in de toekomst in Nederland dit ook zal gaan plaatsvinden.

Een voldoende immuniteitsopbouw is dan alleen te realiseren met een levend gemodificeerd kattenziekte vaccin. Het wel of niet immuniseren van katten tegen FeLV dient ook sterk af te hangen van de locale risico's. Gezien de prevalentie studies, komt FeLV in Nederland nagenoeg niet meer voor en zal enting op maat moeten plaatsvinden. Hetzelfde geldt voor rabiësvaccinatie bij de kat. De veel langere immuniteitsopbouw dan 1 jaar rechtvaardigt mijns inziens een herziening van de grensoverschrijdende bepalingen wat betreft rabiësvaccinatie voor katten, gezien het risico van "vaccin induced sarcoma" bij jaarlijkse enting.

Een ander advies ter voorkoming van het krijgen van kanker is de bescherming van niet gepigmenteerde, dun behaarde huidgedeeltes voor ultraviolet licht met een zonnebrandcrème met hoge beschermingsfactor.

Niet alleen honden en katten zijn veel gehouden huisdieren, maar in Nederland neemt bijvoorbeeld het konijn snel in populariteit toe.
Inmiddels is bekend dat voedsters die geen jongen krijgen een vergrote kans hebben op het krijgen van baarmoedertumoren. Ook hier zou als preventieve maatregel een ovariohysterectomie kunnen worden geadviseerd.

Wij leven in een tijdperk van snelle vooruitgang binnen de mogelijkheden van diagnostiek en behandeling van tumorziekten bij gezelschapsdieren. Deze toename in kennis heeft als gevolg een sterk verbeterde kwaliteit van leven, een toename van de ziektevrije periode en een toename van de overlevingstijd patiënt. Het is zaak dat de toepassing van deze kennis in een aantal gespecialiseerde centra ten goede komt aan gezelschapsdieren lijdend aan kanker, maar tevens dat de practici in het algemeen genuanceerder gaan denken over deze ziekte. Dit laatste zou in kunnen houden dat minder snel tot euthanasie wordt overgegaan en zorgvuldiger wordt nagedacht alvorens de patiënt te behandelen.